【医疗事故调查】全麻术后监护疏失致22岁女性脑死亡 省级三甲医院陷救治纠纷

　　一、事件核心脉络

　　2024年3月10日，汕头籍患者卢某（女，22岁）在广东省第二人民医院接受妇科微创手术后，因麻醉复苏阶段监护失当导致严重医疗后果。据家属陈述及医疗文书显示，患者在术后30分钟关键观察期内出现持续性缺氧，最终引发不可逆性脑损伤。

　　二、医疗过程关键节点

　　手术阶段（13:30-14:30）

　　• 手术类型：输卵管堵塞微创术

　　• 麻醉方式：全身麻醉（喉罩给氧）

　　• 术中记录：生命体征平稳，麻醉记录无异常

　　复苏监护期（14:30-17:06）

　　• 14:45 监护仪显示血氧饱和度骤降至50%（正常值95%-98%）

　　• 15:00-15:15 监测数据缺失

　　• 17:06 出现抽搐、瞳孔异常等危急症状转入ICU

　　三、争议焦点

　　医疗监护责任

　　• 喉罩移位致气道梗阻超过30分钟未被发现

　　• 心电监护报警系统响应失效

　　• 复苏室监控设备长期故障（院方自述2023年起停用）

　　应急处理时效

　　• 据《全麻手术患者复苏管理规范》要求，应每15分钟记录生命体征

　　• 实际监测间隔达30分钟，期间出现数据断档

　　四、各方立场

　　患方主张

　　• 提交证据：麻醉记录单、脑死亡诊断书、交涉录音

　　• 核心诉求：医疗事故责任认定、涉事人员追责、公开致歉

　　• 已启动程序：向海珠区卫健局提交医疗事故鉴定申请

　　院方回应（4月16日）

　　• 医患关系科：确认脑死亡诊断，否认涉事医护存在执业资质问题

　　• 纪委监察室：涉事医生已停职，具体问责待调查结论

　　• 救治现状：维持ECMO生命支持，邀请外院专家会诊

　　五、行业规范对照

　　参照广西2025版《全麻复苏管理规范》：

　　• 人员配置：需麻醉/重症资质医师值守

　　• 监测标准：15分钟间隔生命体征记录

　　• 应急机制：呼吸抑制等并发症处置预案

　　六、事件进展

　　截至4月17日，海珠区卫健局尚未启动正式调查程序。院方在媒体介入后态度转变，承诺进行责任追溯。患者家属持续ICU陪护，日均医疗费用超万元，两家庭陷入严重经济与精神危机。

　　注：本文依据医患双方陈述、医疗文书及行业规范综合整理，最终责任认定需等待官方医疗事故鉴定结论。